Traumatología en los deportes de aventura

Nota aclaratoria

Los accidentes.

Dentro de las prácticas extremas sucede como en todas las actividades humanas que los accidentes suelen ser inesperados e imprevistos. Nuestra labor como aventureros es enfrentarnos a eventos en donde peligra la salud y en ocasiones la vida. Ahí, se hace necesario que la destreza y la teoría se conjuguen eficientemente según un procedimiento de atención médica prehospitalaria. Este procedimiento responde al siguiente orden:

 Reanimación cardio—pulmonar.

 Reanimación pulmonar.

 Control de hemorragias.

 Estado de choque.

 Fracturas y otras lesiones hasta su traslado.

1. Pasos generales:

Revisar el área, cuantificación de riesgos existentes para determinar la gravedad de una lesión, es muy importante deducir el mecanismo de la lesión.

Riesgos inminentes, como zonas resbaladizas, pasos estrechos, cascadas continuas ó intermitentes, rápidos de agua, aguas muy frías, grandes ó pequeñas verticales, etc.

Riesgos potenciales, son los que pueden suscitares como la caída de bloques inestables, caída de piedras, roca disgregada, crecidas, venidas de agua, etc.

Revisar el estado de conciencia, es imprescindible determinar las condiciones que para la víctima signifiquen un riesgo inminente de muerte. Sigamos los cinco pasos fundamentales de la exploración primaria:

 Control de la vía aérea y de la columna cervical.

 Respiración y ventilación.

 Circulación con control de hemorragias.

 Déficit neurológico.

 Exponer zonas de sospecha.

a). La vía aérea debe ser evaluada para comprobar su permeabilidad, asegurar que está abierta y limpia, que no existe riesgo de obstrucción. Si la vía aérea está comprometida debe permeabilizarse usando la maniobra de elevación del mentón o de levantamiento mandíbula, y por medio de métodos mecánicos como son: cánula orofaringea, nazofarigea, dispositivos esófagos ó tubo endotraqueal.

Cuando ya se haya comprobado la vía aérea, se debe prestar atención a la posibilidad de lesión de la columna cervical. El excesivo movimiento podría causar un daño neurológico en presencia de una columna cervical fracturada, que puede o no ser obvia a primera vista, el paciente debe ser tratado como si la tuviera.

b). Es obvio que la permeabilización de la vía aérea y la ventilación forman parte de un mismo proceso destinado a oxigenar adecuadamente a la víctima, compruebe la espontaneidad de la ventilación, si no es espontánea, la evaluación debe suspenderse y la ventilación iniciada. Observe los movimientos del tórax y preste atención si la víctima esta moviendo suficiente aire; si se requiere de apoyo ventilatorio se administrará mediante una bolsa válvula mascarilla, con una fuente de oxígeno y deben suministrarse de 12 lts. a 15 lts. por minuto, y existen tres componentes claves de la ventilación:

 Frecuencia de la ventilación.

 Volumen de cada respiración.

 Porcentaje de oxígeno en el aire inspirado.

Las funciones respiratorias en la víctima traumatizada pueden estar directamente inhibidas por la lesión existiendo patológicas traumáticas que dificulten el trabajo ventilatorio y deben tratarse inmediatamente: neumotórax a tensión, hemotórax masivo y tórax inestable.

c). Una estimación adecuada del gasto cardiaco y del estado cardiovascular puede obtenerse simplemente tomando el pulso para demostrar la presencia, calidad, regularidad del pulso y estimar la presión sanguínea. Esta rápida comprobación puede revelar la presencia de un ritmo irregular, si el pulso radial no es palpable, la presión sistólica se encuentra por debajo de 80 mm de mercurio. Una estimación del tiempo del llenado capilar se obtiene presionando los lechos de las uñas ó la parte carnosa de la palma a lo largo de su margen cubital. Sin embargo, en casos de choque medular, en presencia de vaso dilatadores farmacológicos, ó una temperatura fría, esta manifestación es confusa y no corresponde a un parámetro confiable de la función cardiovascular.

En caso de hemorragia externa, la aplicación de presión directa logrará el control de la mayoría de las hemorragias, si se sospecha de una hemorragia interna, exponga rápidamente el abdomen, observe y palpe buscando signos de lesión, transportarlo rápidamente y aplicar líquidos intravenosos.

d). El objeto de este examen neurológico es determinar el nivel de conciencia del paciente y ver si hay daño obvio del sistema nervioso central.

El nivel de conciencia puede determinarse rápidamente mediante el acrónimo AVDI que significa lo siguiente:

A. Alerta, si esta totalmente despierto y obedece ordenes.

V. Soporoso, si se encuentra somnoliento pero responde al estimulo verbal.

D. Estuporoso, solamente responde al estimulo doloroso.

I. Coma, si no responde a ningún estimulo doloroso.

Hay que tomar en cuenta si la víctima perdió el estado de conciencia en algún momento a partir de que sucedió el accidente.

La escala de Glasgow así como otras escalas, que son útiles en el manejo crónico del paciente, pueden aplicarse en la exploración secundaria, los cambios en el estado neurológico puede significar patologías intracranealas severas.

e). Exponer zonas de sospecha que pueden estar enmascarando alguna lesión ó un sitio de sangrado importante, la regla general es quitar tanta ropa como sea necesario para determinar la presencia ó ausencia de más lesiones. Teniendo en cuenta las lesiones evidentes.

2. Insuficiencia respiratoria.

La insuficiencia respiratoria, dicho en pocas palabras es el cese de la respiración normal, ó de la reducción de la misma hasta un punto tal en que la toma de oxígeno resulta insuficiente para mantener las funciones vitales del organismo.

Las causas de la insuficiencia respiratoria pueden ser clasificadas en dos: obstrucción anatómica y mecánica.

La obstrucción anatómica es producida por la lengua, es la causa más generalizada de una urgencia respiratoria.

La obstrucción mecánica, como es de suponerse, sobreviene debido a la introducción de un objeto extraño en las vías respiratorias, estos cuerpos pueden ser sólidos ó líquidos.

Existen otras causas de insuficiencia respiratoria debido a traumatismos y enfermedades.

Vía aérea obstruida. Las víctimas de accidentes, particularmente en aquellos casos en que están inconscientes, y a menudo requieren que se les atienda de una obstrucción de las vías respiratorias y que se les practique ventilación artificial en el lugar mismo del accidente.

Aún cuando las causas de obstrucción de la vía aérea pueden variar de un paciente a otro, la urgencia es la misma y se reconoce cuando uno no puede oír o sentir el flujo de aire en boca y nariz, así como la falta de expansión torácica con la inspiración durante los movimientos respiratorios espontáneos, durante la apnea cuando tales movimientos están ausentes.

Tratamiento de la vía aérea obstruida. El reconocimiento debe ir paralelo a la acción terapéutica. Hay tres maniobras que se recomiendan para la des obstrucción de las vías aéreas:

a). Golpes en la espalda.

b). Presión con las manos en el abdomen.

c). Sondeo con los dedos.

3. Reanimación cardio—pulmonar (RCP).

El paro cardiaco se define como el cuadro clínico de la interrupción súbita de la circulación, y se diagnostica cuando están presente la inconsciencia, apnea o respiración bloqueada, apariencia de muerte y ausencia de pulso en las grandes arterias. El tratamiento debe ser rápido y eficaz, si se prolonga el retraso en la reanimación se presenta la muerte, el daño cerebral permanente ocurre en un lapso de 4 a 6 min. después del paro cardiaco no revertido.

El paro cardiaco puede ser primario o secundario. La causa más común en un paro cardiaco primario es la fibrilación ventricular debida a una esquemia miocárdica y asistólica por una enfermedad cardiaca y el paro cardiaco secundario puede desarrollarse rápida ó lentamente, y las causas más frecuentes son la asfixia y la hemorragia masiva.

Las compresiones cardiacas externas y su combinación con el control de la vía aérea y la respiración artificial han hecho posible revertir el proceso de muerte clínica.

 Colóquese a un costado del paciente.

 Dar dos insuflaciones.

 Localice la unión xifo—esternal.

 Coloque el talón de la mano sobre el punto de presión dos dedos arriba de la unión xifo— esternal.

 Comprima el esternón de 5cm. y en dirección a la columna.

 La frecuencia recomendada es de 2 insuflaciones por 15 compresiones esto por una sola persona y por dos personas será de una insuflación por 5 compresiones durante 4 veces que será un ciclo, y cada 10 ciclos se verificara el pulso y la respiración.

 Reanimación avanzada:

 Comienza RCP lo antes posible.

 Administre 0.5 a 1.0 mg. IV Adrenalina, no es necesaria la dilución, repita esta dosis cada 2 a 5 min., si no hay vía intravenosa accesible administre la adrenalina por punción de una vena periférica o bien inyectada por vía sublinigual, de donde llega a los plexos venos—sublinguales.

 Cuando la parada cardiaca duró 2 min. o más o exista hipóxia tisular previa a la parada, administre 1m Ex/Kg de peso de bicarbonato de sodio por IV en estas circunstancias el bicarbonato combate la acidosis que de otra forma aboliría la adrenalina.

 Puede repetirse media dosis de bicarbonato, pero no con más frecuencia que cada 10 min. de RCP, por lo contrario puede producirse una alcalosis.

4. Control de hemorragias.

Puesto que las funciones que se llevan acabo en el organismo dependen del adecuado e interrumpido aporte sanguíneo, es obvió que casi cualquier tipo de herida en el aparato circulatorio puede ser peligrosa si esta ocasiona perdida de sangre. El grado de peligro depende, naturalmente del volumen de sangre que se pierda, cuando se presenta una hemorragia se producen diferentes efectos: el sistema sufre una falta de oxigenación, que obedece a la pérdida de células rojas de la sangre; la pérdida en el volumen de sangre provoca una disminución en la presión arterial; para compensar la disminución ocurrida en la presión arterial, el corazón aumenta la frecuencia de bombeo; la fuerza de los latidos del corazón se reduce puesto que es menor la cantidad de sangre bombeada.

Una hemorragia puede ser externa, interna o las dos cosas al mismo tiempo y las hemorragias externas se clasifican de la siguiente manera:

• Hemorragia arterial.
• Hemorragia venosa.
• Hemorragia capilar.

Se presentan pocas situaciones en las cuales no sea posible controlar una hemorragia externa, los diferentes métodos para controlar una hemorragia son los siguientes:

Presión directa.- Es el método más eficaz para controlar una hemorragia, consiste en oprimir directamente sobre la herida.

Elevación.- Al elevar una extremidad lesionada la misma fuerza de gravedad ayuda a reducir la hemorragia.

Punto de presión.- Corresponde a presionar la arteria principal entre la herida y el corazón.

5. Lesiones en tejidos blandos.

Las lesiones en tejidos blandos, o heridas son de dos tipos: cerradas ó abiertas. Las heridas cerradas como su mismo nombre lo dice, son lesiones en las que no se rompe la superficie de la piel y en las que no hay hemorragia externa. Aunque en este tipo de lesiones la piel queda intacta, debajo de esta puede haber una extensión de tejidos aplastados, por lo regular las heridas cerradas grandes se asocian con fracturas subyacentes. La aplicación de una férula inflada sirve a al vez para controlar la hemorragia e inmovilizar la fractura.

Las heridas abiertas por el contrario, son en las cuales se desgarra la piel, los tejidos que se encuentran debajo de ésta quedan expuestos y se produce una hemorragia, entre las heridas abiertas se consideran varios tipos:

Abrasiones.- Es algo más que un simple raspón de piel superficial sin penetración en las capas inferiores.

Incisiones.- Es una herida que generalmente su produce con un objeto de bordes filosos. Los borde de la piel dañados de esta manera, son uniformes debido al filo del objeto que lo provocó, las hemorragias provocadas por incisiones extensas y profundas, con frecuencia son difíciles de controlar.

Laceraciones.- Son consecuencia del daño provocado por un desgarre de los tejidos, en cuyo caso se produce una herida de bordes irregulares que sangra abundantemente.

Punciones.- Consiste en el rompimiento de la piel y de los tejidos subyacentes con un objeto punzo cortante.

Avulsiones.- Son heridas que debido a un traumatismo, se desgarra la piel y tejidos subyacentes de que se arrancan pedazos de músculo.

La atención a este tipo de lesiones se inicia con la extracción de todas las partículas extrañas que se encuentren el la superficie de la herida, posteriormente hay que controlar la hemorragia, hacer una asepsia enérgica , una vez que se hayan extraído todos los fragmentos de barro o arena —según el caso— se coloca un antiséptico como isodine o benzal, y aplicar un apósito junto con un vendaje estéril para cubrir la herida. En algunos casos se requiere la inflación de un anestésico local en los tejidos adyacentes a la herida.

6. Estado de choque.

El estado de choque (shock), es una condición compleja que resulta de una inadecuada perfusión de las células con sangre oxigenada. Tiene lugar cuando el gasto cardiaco es insuficiente para llenar el espacio vascular con sangre a presión suficiente y proporcionar a los órganos y tejidos un flujo adecuado de sangre. El estado se shock puede ser causado por hipovolemia con pérdida de líquido del sistema circulatorio; función cardiaca inadecuada, ó incapacidad del corazón para bombear un volumen adecuado de sangre; y vaso dilatación (algunas veces referido como hipovolemia relativa), una pérdida relativa de volumen de líquidos causado cuando los vasos se dilatan o son incapaces de constreñirse, produciendo un estancamiento de la circulación periférica.

El shock es un síndrome progresivo que pasa a través de tres estados:

1.- Shock compensatorio, durante este estado temprano el cuerpo utiliza sus mecanismos normales de defensa en un esfuerzo por mantener la función normal.

2.- Shock progresivo, este viene a suceder cuando los mecanismos compensatorios del cuerpo fallan y la función normal no puede ser mantenida. Desde este momento el paciente se encuentra en una rápida declinación. Los síntomas clínicos son evidentes en la medida que los mecanismos son incapaces de sobreponerse al déficit de volumen. La intervención es imperativa para prevenir un posterior deterioro.

3.- Shock irreversible, si el síndrome de shock progresa hasta el punto en que las células en los órganos vitales empiezan a morir por la perfusión inadecuada, se dice que el shock es irreversible. Aún en el caso de que el shock pudiera ser tratado y revertido, el daño a los órganos vitales no puede ser reparado y el organismo eventualmente moriría.

 

 El procedimiento para la evaluación de una víctima en estado de shock se realiza de acuerdo con el procedimiento del ABC de la resucitación del traumatizado después que la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación han sido asegurados; hasta entonces deberá prestarse atención a evaluar la circulación. Debe sospecharse durante esta fase de la evaluación primaria la presencia del estado de shock bajo los siguientes signos y síntomas: ansiedad, angustia, desorientación, sudoración, palidez, nauseas, depresión, cianosis, sed, diaforesis, temperatura baja, pulso filiforme, tensión arterial alterada, inquietud, y por último las pupilas mióticas, midriáticas, anisocóricas, isocóricas, normorefléxicas, arefléxicas, hiporefléxicas, y/o hiperefléxicas.

Manejo de las formas especificas del estado de shock. Las múltiples formas del estado de shock, incluyen el shock hipovolémico, el que más frecuentemente se asocia con un traumatismo; el shock neurogénico, el cual puede estar presente en el paciente con daño significativo de la médula espinal; y el shock cardiogénico causado por una contusión directa al corazón. El tratamiento de cada forma empieza con los procedimientos básicos mencionados anteriormente. Sin embargo, cada forma tiene problemas y procedimientos especiales, los cuales deben seguirse si se desea que el paciente reciba un cuidado prehospitalario optimo.

Shock hipovolémico. Es la forma encontrada con mayor frecuencia y probablemente la más notable de respuesta a la terapia en el escenario. Puede ser consecuencia de hemorragia, vómito, diarrea, ó quemaduras.

 Asegurarse de que la respiración es adecuada y mantenerse una vía aérea permeable.

 Controlar la hemorragia de haberla, y de ser posible.

 Administrar oxígeno a razón de 5 lt./min., para compensar al paciente de esta pérdida.

 Inicio de terapia intravenosa con soluciones cristaloides como Ringer Lactado (Hartman).

 Elevar las extremidades inferiores, puesto que el flujo sanguíneo al corazón y al cerebro pueden disminuido, es posible mejorar la circulación si se elevan las piernas del paciente aproximadamente 30 cm de la misma forma el tórax 30 cm para una mejor irrigación sanguínea.

Impida que el cuerpo pierda su calor corporal, manteniendo abrigado al paciente, pero evite el calor excesivo por que esto también puede agravar su estado.

Corregir ácidos, la acidosis grave se puede desarrollar en el paciente con shock importante, puede iniciar una dosis de bicarbonato de sodio de 1m Eg/Kg. para prevenir dicho trastorno.

Si el paciente no reacciona inmediatamente a la fluiterapia se deben administrar esteroides como la Dexametasona (24 mg) este producto mejora la captación de oxígeno por la célula, y mejora la conversión de ácido láctico en glucógeno, al parecer incrementa el riego tisular, al mejorar la dilatación capilar.

Shock neurogénico. Es causado por una dilatación excesiva de los vasos sanguíneos de las piernas, secundario a una pérdida de los impulsos de los nervios simpáticos. Puede ser el resultado de una lesión medular, ansiedad (un simple desmayo), y es el ejemplo más típico de la incapacidad del sistema vascular para responder a la necesidad metabólica de los tejidos.

A través de la pérdida de los impulsos, los vasos sanguíneos no son capaces de constreñirse en respuesta a cambios en la postura, de modo que se produce una dilatación masiva de los vasos periféricos. Este fenómeno conduce a un hipovolemia relativa y a manifestaciones de shock. El continente aumenta, mientras que el volumen líquido permanece igual, el tratamiento del shock neurogénico es similar al del shock hipovolémico. La revisión neurológica se realiza mediante la escala de coma de Glasgow.

Escala de coma de Glasgow

 

15 - 12  Consiente, paciente estable

                      11 - 07  Semiconsciente, paciente con problemas.

   06 - 03  Inconsciente, paciente grave.

Shock cardiogénico. Puede sospecharse en cualquiera que ha sufrido un trauma significativo de la pared anterior del tórax. puede manifestarse por dolor, edema pulmonar y disrritmia significativa en el monitor cardiaco. La meta inicial de la terapia para el shock cardiogénico es aumentar la acción de bomba del corazón mientras, al mismo tiempo, se trata cualquier irregularidad cardiaca que pueda ocurrir. Como la resucitación con líquidos es el componente principal de la fase de resucitación del paciente con trauma, es apropiado asumir que algún componente de hipovolemia puede existir en la víctima de shock cardiogénico y debe emplearse una infusión inicial de líquidos. Está infusión puede consistir en 100 a 200 ml. de Ringer Lactado ó Solución Salina normal, administrada en un período de 10 min.. El paciente, mientras tanto, puede ser re—evaluado en búsqueda de signos de shock. Si el estado del paciente mejora, puede administrarse una nueva infusión de los mismos líquidos hasta que la presión sanguínea se eleve y la frecuencia del pulso disminuida. Sin embargo, la velocidad de los líquidos IV deberán disminuirse drásticamente y las soluciones cambiarse por otras que no expandan el volumen vascular en forma importante tal como el suero glucosa al 5 %.

Cualquiera que fuese la respuesta inicial del paciente la terapia para el shock cardiogénico, se debe recordar que pueden producirse con frecuencia, cambios bruscos en la condición del víctima, de modo que la vigilancia cuidadosa es crítica para conseguir la supervivencia del paciente.

Shock anafiláctico. Las reacciones anafilácticas se producen cuando la víctima tiene contacto con algo a lo que es alérgico en extremo. Entre las causas que provocan una reacción violenta en un individuo sensibilizado pueden incluirse: picadura de insectos, sustancias ingeridas, sustancias inhaladas, sustancias inyectadas.

La información más valiosa acerca del porqué de una reacción anafiláctica, a menudo se obtiene de la víctima misma, ya que es la más indicada para decirnos, por ejemplo; si sufrió la picadura de un insecto o si inhaló un polen al cual es alérgico.

Los signos y síntomas iniciales del shock anafiláctico son la piel húmeda y caliente, inquietud, edema generalizado ó urticaria y prurito. Los signos y síntomas posteriores son: cólicos abdominales, vómito y diarrea, disnea, dificultad para hablar, edema de laringe, hipotensión y taquicardia.

La atención al shock anafiláctico comprende en primera instancia evitar mayor contacto con el antígeno, posteriormente asegurarse de que la respiración es adecuada y mantenerse una vía aérea permeable, administrar oxígeno y también adrenalina, comience con una dosis pequeña y repítala cada 10 min. hasta que se estabilice el estado del paciente. Las dosis para las vías subcutáneas o intramusculares es de 0.3 a 0.5 mg. (0.3 a 0.5 ml. de solución al 1:1000), tiene la ventaja adicional de anatomizar el bronco espasmo y la insuficiencia circulatoria. No olvide iniciar terapia intravenosa, administre solución de Ringer Lactado (Hartman) para reponer líquidos que se pierden por deslizamiento al espacio intersticial, por las paredes capilares lesionadas. Es importante administrar un volumen suficiente de líquido para conservar la diuresis en nivel adecuado (30 ml /hr) hasta que el paciente haya excretado totalmente el antígeno. En caso contrario la reacción puede aparecer de nuevo, cuando desaparezca el efecto de la adrenalina. Esté preparado para administrar antiestamínicos, en caso de que estén presentes signos y síntomas de hipotensión, la Difenhidramina bloquea el efecto de la histamina en los vasos y bronquios; la dosis para administrar IV ó IM es de 10 a 25 mg. después de administrarlo es necesario disminuir poco a poco la dosis y medir la presión arterial en cada fase hasta que sea estable.

7. Exploración secundaria.

La exploración secundaria, sirve para una inspección completa del cuerpo seguida de auscultación y palpación en forma secuencial, la identificación de daños y la correlación de hallazgos físicos debe efectuarse de región por región, y comenzando por la cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades, incluyendo el examen neurológico.

Cabeza—cuello. El examen visual de la cabeza y cara para la búsqueda de: hundimiento de cráneo, sangrado de nariz, oídos, boca, hemorragias, integridad del tabique nasal, deformidad, integridad de la mandíbula, asimetría de la cara, integridad de los dientes, vómito, fluidos cefalo—requideos, cuerpos extraños, coloración de los labios, integridad de las cervicales, desviación de traquea, distinción yugular, lesiones aparentes y dolor.

Fractura de cráneo.

Signos: 

 Dolor.

 Deformidad del cráneo.

 Hemorragia en oídos, nariz, o de ambos.

 Escurrimiento del líquido cefalorraquideo a través de oídos, nariz o por heridas por el cuero cabelludo.

 Decoloración de los tejidos blandos que se encuentran debajo de los ojos.

 Pupilas de tamaño diferente.

 Atención:

1. Asegurarse que la respiración es adecuada y mantener vía aérea permeable.
2. Controlar hemorragia, pero sin interferir en el drenaje.
3. Inmovilizar al paciente.
4. Administrar oxígeno.
5. Impedir el aumento de temperatura.
6. Iniciar terapia intravenosa, con solución salina normal o lactato de ringer.
7. Administre esteroides como dexametasona (32mg.) para reducir el edema cerebral.
8. Vigílese constantemente el estado del paciente ante los cambios que presente.

Tórax. La caja torácica es muy fuerte, resistente y elástica. Por esta razón una cantidad significativa de trauma puede absorberse, una atención de detalle para el examen: exposición, integridad de parrilla costal, tórax inestable, cuerpos extraños, ruidos cardiacos y respiratorios, dificultad respiratoria y dolor. Las fracturas de costillas se encuentran entre las traumatologías más comunes de las prácticas de deportes de aventura, sus síntomas son: dolor, deformación, respiración profunda, postura característica. La atención comprende en colocar el brazo correspondiente al lado lesionado a través del pecho y administrar analgésicos como disprina 1gr IV o IM. En el caso de tórax inestable que es la lesión sobre varias costillas recomendamos en primera instancia corregir problemas en vías respiratorias, inmovilización de la parte instable del tórax colocando un peso por encima como una compresa abultada, administración de algún analgésico y administrar oxígeno.

Columna. En el trauma de columna, si no es reconocido y manejado adecuadamente en el escenario puede conducir a un daño irreparable y cualquier movimiento durante la evaluación y tratamiento en la aplicación del ABC debe incluir la protección manual de la columna y definir los signos de lesión en columna: mecanismo violento de lesión, lesión de cabeza con alteración de estado de consciencia, cualquier paciente traumatizado inconsciente, cualquier paciente con daño en el casco, dolor con o sin movimiento, hipersensibilidad localizada cercana a la columna, deformidad o posición de protección de la cabeza, cuello o espalda, parálisis parcial, entumecimiento o sensación de espinamiento, lesiones aparentes y estímulos. Respecto a la revisión de pelvis: asimetría, relajamiento de esfínteres, integridad física, latero—rotación de extremidades pélvicas, hemorragias y dolor.

Es importante observar la técnica que se lleva a cabo para inmovilizar la columna en una posición neutra sobre una tabla larga y rígida, rellenando los huecos naturales con ropa, debe ser llevado a cabo en forma adecuada ya que la columna debe ser protegida e inmovilizada para una posterior estabilización hospitalaria de la víctima, así evitándole secuelas que ocasionen la invalides total o la muerte.

Extremidades. El examen de las extremidades debe empezar con la clavícula o pelvis y continuar hacia las porciones dístales de la extremidad, cada hueso debe ser individualmente evaluado, inspeccionándolo en busca de: deformación, hemorragias, pulso, temperatura, movilidad, sensibilidad y dolor.

Es muy común encontrarnos con luxaciones, este desplazamiento del hueso por su extremo lesiona tejidos blandos y ligamentos. sus signos son: dolor, hinchazón, pérdida del movimiento y hematoma en el sitio de la lesión. La atención comprende: inmovilizar la articulación afectada, aplicar compresas frías y administrar un analgésico.

Cualquier probable fractura debe inmovilizarse hasta que el estudio radiólogo confirme su presencia o ausencia. Si tiene abierta cubrirla con un apósito humedecido en solución salina. En caso de hemorragia excesiva administrar solución salina normal, o ringer lactada. Administrar analgésicos como dipirona 1gr. IV o IM en caso de dolor.

8. Examen neurológico.

Respuesta pupilar. Las pupilas desiguales en un paciente traumatizado inconsciente es una señal que existe un problema serio; indican compresión del tercer par craneano por edema cerebral o por un hematoma intracraneano en expansión.

Apertura ocular. Que estímulo es requerido para hacer que el paciente abra sus ojos: verbal, táctil, dolor.

Respuesta verbal. ¿Habla el paciente? El lenguaje es la función cerebral más alta, el lenguaje incomprensible o la incapacidad para hablar son indicativos de disfunción cerebral.

Respuesta motora. La respuesta de la extremidad a la estimulación puede indicar una serie de cosas acerca de la función cerebral. Estas respuestas son tanto voluntarias como involuntarias, las respuesta voluntarias incluyen las obediencia de órdenes u el retiro de la extremidad ante un estimulo doloroso aplicado a la misma. Si el estímulo doloroso provoca flexión (decorticación) ó extensión (decerebración) de las extremidades superiores, la lesión craneoencefálica es critica.

Al termino de la revisión tendremos la valorización de la gravedad del paciente para así llevar acabo su estabilización e inmovilización y su traslado al exterior, hay que tener en cuenta que no siempre es un traumatismo lo que puede padecer una persona dentro de un ambiente natural como cavernas, ríos o montañas, existen también otros problemas que sufren los "extremistas", como puede ser la fatiga.

9. La fatiga.

Fatiga. En primera instancia se produce una reducción de las reservas energéticas, pérdida de agua y sales minerales, acumulación de productos tóxicos de desecho, con aparición de una sensación de cansancio muscular en relación con el entrenamiento previo, la intensidad del trabajo y sudoración. Esto provoca variación del metabolismo muscular y de su composición química disminuyendo sus reservas nutritivas y aumentando la concentración de los productos de desecho del metabolismo; se produce aumento del ritmo respiratorio, disminución de la fuerza, de la precisión y coordinación de movimiento, así como disminución de la capacidad de atención.

Siempre que el entrenamiento previo sea adecuado, el descanso, la recuperación de agua y electrolitos, la administración de productos energéticos suele ser suficiente para regresar a los estados normales del organismo. En caso negativo se suele llegar al agotamiento.

¿Por que se produce el agotamiento en los deportes de aventura? Tres factores intervienen fundamentalmente en la génesis del agotamiento:

1.- Factores propios del medio. Los ríos, selvas y cavernas en nuestro país son efectivamente ó particularmente agresivas, el porcentaje de humedad es muy elevado lo que facilita paradójicamente la deshidratación. La temperatura cuando es baja, asociada con la humedad es un factor facilitador de la hipotermia. El esfuerzo que hemos de realizar al superar ascensos, meandros, y pasos estrechos entre otras actividades favorece la deshidratación debió a la sudoración y al gran consumo energético, este importante desgaste energético, favorece el agotamiento de las reservas, la acumulación de residuos tóxicos en el organismo y la dificultad o imposibilidad de la recuperación térmica. De todo esto se desprende que la importancia del agua es vital. La progresión por un río con agua fría es causa de un gran consumo energético. La presencia del agua incrementa el desgaste. Esto implica que una crecida pueda ser causa de graves agotamientos, muchas veces mortales.

2.- Factores físicos. Entre los factores físicos podemos citar; entrenamiento inadecuado para el tipo de actividad a realizar, mal estado general, una infección, o convalecencia de una enfermedad puede convertir una ligera fatiga en un estado grave de agotamiento. La alimentación inadecuada, el mal estado del material o una iluminación incorrecta son factores todos ellos que contribuyen al agotamiento.

3.- Factores psicológicos. El rechazo a admitir que esta cansado, por un falso orgullo o amor propio puede llevarnos a una situación peligrosa. El estrés puede convertir una situación de ligera fatiga en un caso grave de agotamiento.

Los tres anteriores factores indican una actividad física intensa que tiene diversas consecuencias. La primera de ellas es el desgaste energético, este promueve una reducción de las reservas y una acumulación de residuos tóxicos. En segunda instancia tenemos el sudor, con él se incrementa el consumo energético que provoca una perdida importante de agua y con esto también la perdida importante de iones minerales.

El conjunto de todos estos elementos provoca la fatiga. Llegado a este estado no existe ningún problema importante, se puede continuar siempre que aportemos al organismo la sal, el agua y las calorías que necesita, así como el descanso necesario. Sí continuamos el esfuerzo se llega a la fatiga intensa, esta tiene una importante repercusión psicológica y unida a estos de hiponatremia (disminución de potasio) e hipoglucemia produce el agotamiento.

En los ambiente extremos que exploramos los síntomas de agotamiento y de hipotermia van casi siempre asociados, y son señales que hay que conocer para evitar a tiempo problemas más importantes. Son síntomas muy sencillos de reconocer y que afectan a todo el organismo.

• Síntomas generales: quejas de cansancio físico, frío, temblores bruscos, alteraciones del carácter y del humor.
• Síntomas respiratorios: incremento de la frecuencia y amplitud del movimiento respiratorio: jadeo.
• Síntomas cardiacos: incremento del ritmo cardíaco aun parados, arritmia.
• Síntomas vasculares: palidez acentuada, piel fría, extremidades heladas, si se presiona sobre encima de la uña tarda mucho en volver al color, en estado avanzado las yugulares se hinchan demasiado.
• Síntomas musculares: temblores bruscos, rigidez muscular.
• Síntomas digestivos: malestar digestivo indefinido, arcadas, sensación de no tener hambre.
• Síntomas renales: orina poco, finalmente deja de orinar.
• Síntomas ópticos y auditivos: estado alucinógeno, perdida del equilibrio.
• Síntomas psíquicos: alteraciones de carácter, agresividad o contrariamente indiferencia absoluta, apatía, alteraciones de la coordinación y falta de atención que pueden provocar olvidos técnicos y accidentes.

Todos estos síntomas no aparecen necesariamente en este mismo orden y en coacciones no se presentan todos.

La conducta a seguir es la siguiente:

No continuar con la travesía, sobre todo si se esta aislado.

No creerse todo los síntomas de que se queja el paciente hay que observarlo.

No darle de beber alcohol.

No darle anfetaminas, aunque exista en el botiquín.

Proporcionar calor al paciente.

Ponerle ropa seca si se tiene.

Envolverlo en una manta térmica.

Fabricar un vivac mediante una segunda manta térmica.

Levantarle los pies para mejorarle la circulación sanguínea de los centros vitales.

Hacerle descansar.

Darle de beber cosas saladas y azucaradas para que absorba sal y calorías.

La prevención del agotamiento podemos hacerla siguiendo grandes líneas de actuación. Antes del recorrido con un entrenamiento adaptado a la exploración que se piensa realizar. Durante la exploración con paradas frecuentes pero cortas, evitando enfriarse; además de la ingestión frecuente de alimentos azucarados en pequeñas cantidades. Si es posible acompañado de una dosis proteica (queso y/o jamón) ya que es necesario estabilizar al máximo tiempo la glucemia.

10. La hipotermia.

Denominamos la hipotermia al descenso de la temperatura corporal central por debajo de 35° C debido a la exposición a un ambiente frío como nuestros altos volcanes por arriba de los 4,000 mts. o a la inmersión en agua.

La principal forma de disipar el calor excedente que produce todo esfuerzo físico, como los deportes, es mediante el sudor, pero cuando se utilizan ropas adecuadas, estancas al aire, el sudor no puede evaporarse. Su secreción persiste pero es ineficaz para disipar el calor, con el consiguiente peligro de hipotermia y deshidratación, esta última agravada por el hecho de que al moverse en un medio con gran humedad la sensación de sed disminuye o desaparece.

La pérdida de calor en el hombre en un ambiente frío se determina por las siguientes vías:

Conducción. Pérdida de calor por contacto directo entre el cuerpo y el medio. Esta transferencia de calor guarda relación con la conductividad del medio, en al agua es 24 veces mayor que el aire. Esto implica que un enfriamiento en el agua sea mucho mayor que el aire para la misma temperatura.

Convección. Establecimiento de un intercambio de moléculas recalentadas por moléculas frías alrededor del cuerpo en el seno de un fluido.

Radiación. Perdida de calor por irradiación de infrarrojos, lo que sucede en todos los cuerpos calientes, es por esto que recomendamos la utilización de mantas isotérmicas o reflexivas que reflejan por su cara brillante hacia el cuerpo sus propios infrarrojos, limitando la perdida de calor.

Evaporación. Por esta vía se pierde calor al transformarse el agua liquida en este caso el sudor del cuerpo en vapor de agua.

Por otra parte los factores que influyen en la aparición de la hipotermia son:

a) Factores externos. Temperatura del agua, temperatura del aire, velocidad del viento, humedad relativa del ambiente, duración de la exposición, naturaleza del ambiente, altitud, latitud.

b) Factores individuales. Anteriores problemas con el frío (hipersensibilidad), aclimatación, origen geográfico, edad, sexo, deficiencias en la nutrición, hidratación, entrenamiento y resistencia psíquica.

c) Otros factores. Ropa inadecuada, movimientos corporales, compañía, angustia, desesperación, etc.

Los signos y síntomas de la hipotermia se establecen cuando las perdidas de calor son notables apareciendo la vasoconstricción y los escalofríos. Cuando la temperatura baja de 33° C desaparecen los escalofríos ya que el organismo es incapaz de equilibrar las perdidas de calor. A esta temperatura el flujo sanguíneo en el cerebro está disminuido y aparecen los primeros síntomas de confusión y alteraciones en el razonamiento. A partir de 32° C, va disminuyendo la actividad muscular casi hasta desaparecer. A los 29° C, aparece la letargia, dilatación de la pupila y perdida de la capacidad de conservar la temperatura. A los 28° C, disminuyen los signos vitales, el pulso es muy débil y lento. Puede haber arritmias cardiacas que evolucionan a parada. También aparece muy disminuida la frecuencia respiratoria. Si continua bajando hacia los 20° C., se produce el coma.

Conducta a seguir. Lo más importante ante un cuadro de hipotermia es evitar mayores perdidas de calor y estabilizar las funciones vitales, por lo tanto nuestra acciones irán encaminadas a conseguir estos objetivos:

• Poner en el lugar más cálido posible, evitando las corrientes de aire.
• No someterle a estímulos fuertes.
• Aislarle del suelo con lo tengamos a nuestro alcance: ropa secas, cuerdas y envolverle en mantas térmicas.
• Si no tiene lesiones ni traumatismos ponerle en posición fetal.
• Aislarle la cabeza, cuello y extremidades.
• Darle calor con el contacto directo cuerpo a cuerpo.
• Si está inconsciente no se le dará de beber.
• Si está consiente darle bebidas calientes, a ser posible que la bebida contenga potasio añadiendo sumos de naranja o limón, o bebidas isotónicas.
• Darle alimentos, frutos secos, con sal embutidos, sopas instantáneas, en general cocida con sal y valorando el estado en que se encuentre.
• No forzar a una persona con síntomas de hipotermia a continuar, aunque estos síntomas sean todavía leves.
• La alimentación adecuada, el entrenamiento, la experiencia y la cautela, así como el estudio previo de las peculiaridades de la actividad son la mejor forma de prevenir accidentes de este tipo.
• Beber líquidos frecuentemente, ya sea agua o bebidas calientes, en las paradas, si es posible saladas o isotónicas para así evitar la deshidratación.

11. Fauna.

Existen diferentes clases de animales y flora que pueden dañarnos durante una exploración a los ambientes extremos como desiertos, selvas, ríos, montañas y cavernas propias del territorio mexicano.

Mordedura de reptiles. La mordedura consiste en heridas punzantes. Las serpientes no venenosas generalmente dejan una serie de pequeñas y superficiales heridas punzantes. La víctima experimenta dolor severo y quemante. La herida comienza a hincharse y decolorarse en las cuatro horas siguientes.

Atención de la mordedura de reptil venenoso:

• Alejar a la víctima de la serpiente.
• Quitar todos los anillos y brazaletes de la extremidad afectada para que no afecte la circulación distal cuando se edematice.
• Colocar una banda ancha que apriete, de 8 a 10 cm. próxima de la circulación venosa, pero que permita la circulación arterial a la herida. Debe estar suficientemente apretada para restringir la circulación, no quitar la banda una vez que ha sido colocada.
• Entablillar la extremidad mordida como si estuviera fracturada después mantenerla debajo del nivel del corazón, pero no permitir que cuelgue completamente.
• No permitir a la víctima caminar con la pierna que fue mordida porque se acelera la absorción del veneno.
• No permitir que la víctima beba alcohol porque aumenta la depresión del sistema nervioso central.
• No pierda tiempo en transportar a la víctima porque el tratamiento definitivo requiere de la aplicación del antídoto lo más pronto posible.
• En caso de contar con antídoto: aplique suero antiviperino. Tratamiento inmediato de 1 frasco en infiltración local y otro intramuscular. Tratamiento tardío 2 a 4 frascos por vía intramuscular, dosis fraccionadas en distintos lugares.
• Casos graves: usar el suero por vía intravenosa 2 frascos y 4 más por vía intramuscular (nos referimos a frascos de 10 ml).
• Determinar signos vitales.
• Conserve calor corporal.
• Aplique compresas frías.
• Si no han pasado más de 30 min. abra la herida y drénela. Hacer una incisión en cada una de las marcas de 1 cm de longitud por 1 cm de profundidad.

Atención a la mordedura de araña:

Los signos son: dolor, edema local, rigidez de los músculos del vientre y dolor abdominal intensos de 10 a 40 min. después de la picadura, espasmos en los músculos de las extremidades, inquietud vértigo, diaforesis, escalofríos, palidez, convulsiones, midriasis, hinchazón general de cara y extremidades.

• Inmovilice la zona afectada.
• Limpie la lesión con un antiséptico.
• Aplique compresas frías.
• Aplique antiveneno.
• Revise estado respiratorio.
• Administrar narcóticos como nubain de 10 a 20 mg.
• Mida frecuentemente signos vitales.

Atención por picadura de alacrán:

Los signos por picadura de alacrán son vómitos, nausea, dolor de cabeza, aumento de saliva, espasmos musculares, aumento de la presión arterial, edema pulmonar y convulsiones.

• Inmovilizar al paciente.
• Aplicar vendaje en el punto proximal a la picadura.
• Aplicar compresas frías.
• Aplicar suero antialacrán, inyectar 1 ó 2 frascos por vía subcutánea o intramuscular, reservando la vía intravenosa para casos graves.
• Medir signos vitales.
• Buscar signos y síntomas de dificultad respiratoria.

12. Monitoreo y evaluación continua.

Continúe revisando a la víctima. Evalúe los signos vitales varias veces durante las maniobras de auxilio, valore constantemente los puntos de la exploración primaria que lo ayudarán a comprobar la evolución del paciente, debe prestarse especial atención a cualquier cambio significativo en la condición de la víctima. Puede ser necesario re—evaluar el tratamiento si las condiciones de la víctima se alteran, por otra parte, el monitoreo continuo del lesionado pueden ayudar a detectar condiciones o problemas que pudieron haber pasado inadvertidos durante la evaluación inicial. A menudo la condición de la víctima será tan obvia que mucha de la información se obtendrá observando y escuchando, lo importante no es la manera de como se obtiene la información, sino estar seguro de que efectivamente que toda la información pertinente ha sido obtenida.

13. Botiquín.

El presente listado comprende disposiciones para un botiquín general dentro de las actividades de turismo o deportes de aventura. Seleccionar el material del mismo y su uso para conformar un botiquín de ataque corresponde al oficial médico capacitado (nunca improvisado) del grupo, según las necesidades y posibilidades de los mismos integrantes y de las características ambientales de los sitios a visitar.

Equipo de ventilación.

 Juego de cánulas de Guedel.

 Juego de cánulas nasofaringeas.

 Laringoscopio.

 Juego de tubos endotraqueal.

 Equipo de Ambú (Bolsa máscara mascarilla)

 Equipo de oxígeno portátil.

 Aspirador.

 Abatelenguas rígido.

Equipo de inmovilización.

 Juego de collarines cervicales.

 Chaleco de extricación.

 Pantalón antishock.

 Camilla férula—espinal larga.

 Camilla canastilla.

 Inmovilizadores de cráneo.

 Sujetadores.

 Juego de férulas rígidas.

 Casco, lentes y guantes para proteger al lesionado durante el traslado.

 Sabanas y cobertores térmicos.

Equipo de curación.

 Torundas con benzal.

 Torundas con jabón quirúrgico.

 Torundas con isodine.

 Torundas con alcohol.

 Gasas estériles.

 Apósitos estériles.

 Vendas de 5, 10, 15 y 30 cm.

 Retelax números 0, 1, 2, 3 y 4.

 Tela adhesiva.

 Tela transfor.

 Tela microporo.

 Lancetas.

 Jeringas de 3, 5 y 10 ml.

 Guantes de látex.

 Cubrebocas.

 Xilocaína en aerosol.

 Ice pack.

 Punzocat números 17 y 18.

 Kit de picadura de insectos ponzoñosos.

 Repelente para insectos.

 Ligadura.

 Tijeras de botón.

 Pinzas de Kelly.

 Inhaladores de amoniaco.

Equipo de diagnóstico.

 Estetoscopio.

 Esfigsmomanómetro.

 Termómetro (electrónico y de mercurio).

 Lámpara de diagnóstico.

 Abatelenguas rígido.

 Cronómetro.

Medicamentos.

 Adalat.

 Buscapina.

 Adrenalina 1:1 000 1 mg.

 Valium 10 mg.

 Acido Acetilsalicílico

 Glucosa al 50%

 Solución salina (Cloruro de sodio).

 Solución Hartmann.

 Solución glucosa al 5 y 10%

 Tiras reactivas.

 Solución fisiológica

 Antiinflamatorios (Voltarén, Flanax, Naproxen, etc.).

 Antidiarréicos (Imodium, etc.).

 Heméticos (Jarabe de ipecacuana, carbón activado).

Anexos.

 Hoja de parámetros.

 Libreta y lápiz.

Nota importante:

Los autores de este texto recomendamos a nuestros lectores que realizan deportes de aventura que la sola lectura de este material no es suficiente para afrontar situaciones de emergencia, y que es indispensable optar por un curso de primeros auxilios.

Si desea tomar un curso con nosotros, enviarnos sus comentarios y sugerencias lo puede hacer con el: 

Cmdte. H. Ismael Arturo Montero García 

 

Los autores del artículo son los paramédicos e instructores de la Sección de Rescate Subterráneo y de la Escuela Nacional de Espeleología de la Cruz Roja Mexicana: TUM. Manuel Orozco Villa, Lic. Ismael Arturo Montero García y el Dr. Rafael S. Martínez Zorrilla traumatólogo del equipo de evacuación y espeleosocorro de la Sociedad Cubana de Espeleología e instructor honorario de la Cruz Roja Mexicana

Actualizado en abril de 2003